Reposicionamiento del anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD6 itolizumab en el tratamiento de pacientes con COVID-19

CIENCIAS BIOMÉDICAS

Premio Anual de la Academia de Ciencias de Cuba, 2020

 

 

Reposicionamiento del anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD6 itolizumab en el tratamiento de pacientes con COVID-19

Reprofiling the anti-CD6 antibody for the treatment of patients with COVID-19

 

Tania Crombet Ramos 1, 4 *
https://orcid.org/0000-0002-2550-7292

Mayra Ramos Suzarte 1
https://orcid.org/0000-0002-9058-3224

Danay Saavedra Hernández 1
https://orcid.org/0000-0002-6614-3819

Kalet León Monzón 1, 4
https://orcid.org/0000-0002-3709-7091

Julio Betancourt Cervantes 2
https://orcid.org/0000-0001-8515-8226

Lázaro Filgueira Morilla 2
https://orcid.org/0000-0003-2156-0456

Carlos J. Hidalgo Mesa 2
https://orcid.org/0000-0003-4705-4519

Yayquier Díaz Morales 2
https://orcid.org/0000-0003-2512-9516

Zaima Mazorra Herrera 1
https://orcid.org/0000-0003-3812-1767

Patricia Lorenzo Luaces 1
https://orcid.org/0000-0001-9164-0238

Carmen Valenzuela Silva 1
https://orcid.org/0000-0002-1082-2089

Geydi Lorenzo Monteagudo 1
https://orcid.org/0000-0002-5959-5665

Meyán Cepeda Portales 1
https://orcid.org/0000-0002-7408-9939

Armando Caballero López 3, 4
https://orcid.org/0000-0001-5308-9297


1
Centro de Inmunología Molecular. La Habana, Cuba
2 Hospital Militar Universitario Manuel Fajardo Rivero. Villa Clara, Cuba
3 Hospital Arnaldo Milián Castro. Villa Clara, Cuba
4 Titular de la Academia de Ciencias de Cuba

* Autor para la correspondencia: taniac@cim.sld.cu


RESUMEN

Introducción: La neumonía COVID-19 puede conducir a un estado hiperinflamatorio. El CD6 es una glicoproteína expresada en linfocitos T maduros que constituye un regulador crucial de la activación de las células T. El itolizumab es un anticuerpo monoclonal que reconoce el CD6. Los datos clínicos en enfermedades autoinmunes indican que reduce múltiples citocinas proinflamatorias. Objetivo: evaluar la seguridad y el impacto de itolizumab sobre la interleucina-6, la función pulmonar y la mortalidad de los pacientes con COVID-19.
Métodos: Se incluyeron 68 pacientes moderados, severos y críticos en un ensayo de acceso expandido en Cuba. El itolizumab se administró junto con otras terapias incluidas en el protocolo nacional para el SARS-CoV-2.
Resultados: Todos los pacientes completaron la primera infusión y 41, recibieron 2 dosis. La mediana de edad fue de 68 años y el 94 % era portador de comorbilidades. El itolizumab mejoró la función pulmonar y fue bien tolerado; 3 sujetos tuvieron eventos adversos graves relacionados. La interleucina-6 disminuyó en individuos con niveles altos y no se incrementó en aquellos pacientes con concentraciones más bajas. La tasa de letalidad a los 14 días fue del 4 % y del 18 % para los pacientes moderados y graves. Aunque este estudio no fue aleatorizado, los datos preliminares sugieren que itolizumab redujo la probabilidad de muerte en comparación con los controles. El tiempo de tratamiento, las manifestaciones neurológicas y los biomarcadores como la razón entre neutrófilos y linfocitos, recuento de neutrófilos y la interleucina-6 se asociaron significativamente con mayor letalidad. Conclusiones. El itolizumab puede interrumpir la cascada inflamatoria y prevenir la morbilidad y mortalidad asociada al COVID-19.

Palabras clave: itolizumab; COVID-19; SARS-CoV-2; síndrome de liberación de citocinas; CD6; anticuerpo monoclonal


ABSTRACT

Introduction: COVID-19 can lead to a hyper-inflammatory state. CD6 is a glycoprotein expressed on mature T-lymphocytes, which is a crucial regulator of the T-cell activation. Itolizumab is an antibody targeting CD6. Clinical data in autoimmune diseases indicate that it lowers multiple cytokines primarily involving the Th1/Th17 pathway. Objective: to preliminarily assess the safety and impact of itolizumab on interleukin-6, pulmonary function and mortality of COVID-19 patients.
Methods: Sixty-eight moderate, severe and critical patients were included in an expanded-access trial in Cuba. Itolizumab was administered together with other therapies included in the national protocol for SARS-CoV-2.
Results: All patients completed the first infusion and 41 received 2 doses. Median age was 68 and 94 % have comorbidities. Itolizumab improved the lung function and was well tolerated; 3 subjects had related serious adverse events. Interleukin-6 decreased in individuals with high levels and did not change in those with lower concentration. 14-day lethality rate was 4 % and 18 % for moderate and severe patients. Although this was not a randomized study, preliminary data suggest that itolizumab reduced the death probability in comparison to controls. Time to treatment, neurological manifestations, biomarkers like NLR, neutrophil count and interleukin-6 were significantly associated with higher lethality. Conclusions. Itolizumab can disrupt the inflammatory cascade and might prevent the COVID-19 associated morbidity and mortality.

Keywords: itolizumab; COVID-19; SARS-CoV-2; cytokine release syndrome; CD6; monoclonal antibody


 

 

INTRODUCCIÓN

La COVID-19 es una enfermedad respiratoria aguda causada por el coronavirus altamente patógeno SARS-CoV-2. La enfermedad varía desde síntomas mínimos hasta hipoxia significativa con afectación extrapulmonar, que puede ser letal. (1) La infección viral puede conducir a un estado hiperinflamatorio conocido como síndrome de liberación de citocinas. (1)

En las autopsias de COVID-19, se han encontrado infiltrados linfomonocíticos, donde predominan células T CD3 + sobre monocitos. (2) Ackermann y cols. describieron que los pulmones de pacientes fallecidos con COVID-19 o influenza tienen alta infiltración de linfocitos T. (3)

La CD6 es una glicoproteína expresada en la superficie de células T maduras, linfocitos B-1 y células B inmaduras. La CD6 es muy importante para la sinapsis inmunológica entre las células presentadoras de antígeno y los linfocitos T activados. (4) La interacción entre CD6 y su ligando principal, ALCAM (CD166), desencadena la proliferación celular y la secreción de citocinas proinflamatorias. (5)

Aunque los mecanismos exactos que causan la respuesta exagerada contra el SARS-CoV-2 siguen siendo parcialmente desconocidos, (6) nuestra hipótesis fue que inhibir la activación de los linfocitos T con un anticuerpo antagonista del CD6 podría controlar la inflamación sistémica y reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con la enfermedad.

El itolizumab es anticuerpo monoclonal humanizado (AcM) que reconoce el dominio 1 del CD6 humano, que se generó en el Centro de Inmunología Molecular. (7) Este AcM previene la activación y proliferación de las células T. Esta inhibición conduce a una reducción marcada de las citocinas pro-inflamatorias, que involucran las vías Th17 y Th1, incluidas la interleucina (IL) 17A, TNF-α, IL6, interferón (IFN)-γ e IL-2.(8) Se ha utilizado ampliamente en pacientes con artritis reumatoide y psoriasis, reduciendo significativamente los niveles séricos de IL-6, TNF-α e IFN-γ.(9, 10) En un ensayo clínico Fase III en pacientes con psoriasis moderada a grave realizado en la India, el AcM itolizumab fue eficaz y bien tolerado. (11)

Debido al potente efecto inmunomodulador del itolizumab, en Cuba se aprobó un protocolo de acceso expandido. En este trabajo, presentamos los resultados de seguridad y evolución clínica de los primeros 68 pacientes moderados, graves y críticos con COVID-19 tratados con itolizumab en 10 hospitales.

El objetivo principal fue evaluar el impacto del itolizumab en la detención del deterioro de la función pulmonar, medido como la proporción de pacientes sin necesidad de aumentar la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) para mantener la saturación y la tasa de pacientes que mejoraron la razón PaO 2/FiO2, a los 3 días de la infusión del itolizumab. Los objetivos secundarios fueron los siguientes: tasa de pacientes que necesitaron ventilación mecánica, duración de la ventilación y tasa de mortalidad a los 14 días de la administración del anticuerpo.

 

MÉTODOS

Se trató de un ensayo abierto, de acceso expandido en el que pacientes cubanos positivos al virus SARS-CoV-2 en la etapa de la enfermedad moderada, grave o crítica, recibieron itolizumab en combinación con otras terapias incluidas en el protocolo nacional para COVID-19. El diagnóstico se confirmó mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR). Adicionalmente los pacientes recibieron otras terapias tales como en lopinavir / ritonavir, cloroquina e IFNα2b. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: edad ≥ 18 años, neumonía intersticial multifocal, necesidad de oxigenoterapia para mantener la saturación de oxígeno (SaO2) > 93 % y empeoramiento de la afectación pulmonar. Alternativamente, se prescribió a pacientes que presentaban una de las siguientes condiciones: sibilancias o habla irregular, frecuencia respiratoria superior a 22 inspiraciones/minuto, (presión de oxígeno)

PaO2 < 65 mm Hg, fiebre persistente ≥ 38 oC, triglicéridos > 3 mmol/L, aumento de ferritina, transferasas amino-aspartato (AST) ≥ 30 UI/L, aumento del dímero D, fibrinógeno < 2,5 g/L o aparición de manifestaciones neurológicas.

El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" y por la Agencia Reguladora de Cuba. Todas las investigaciones se llevaron a cabo de conformidad con la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes con plena conciencia, antes del tratamiento con itolizumab. Un tutor legal otorgó el consentimiento para los pacientes con trastornos cognitivos. El protocolo fue registrado en el Registro Nacional de Ensayos Clínicos ( http://rpcec.sld.cu/trials/RPCEC00000311-En ).

Los pacientes críticos enfermos se definieron como aquellos que requieren ventilación mecánica o aquellos que tienen insuficiencia respiratoria (presión parcial de oxígenos/fracción inspirada de oxígeno, PaO2/FiO 2 < 200), shock séptico o disfunción multiorgánica. Los individuos graves fueron aquellos que tenían una frecuencia respiratoria > 30 inspiraciones/minuto, SaO2 ≤ 93%, PaO2/FiO2 < 300 o infiltrados pulmonares > 50 %. Los pacientes moderados tenían evidencias clínicas o imagenológicas infección respiratoria baja y SaO 2 > 93 %. Solo se incluyeron en el ensayo pacientes moderados con alto riesgo de agravamiento. Los factores de riesgo de empeoramiento fueron la edad ≥ 65 y las comorbilidades asociadas a la mortalidad por COVID-19: hipertensión, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), obesidad y déficit nutricional.

Para evaluar preliminarmente el impacto del itolizumab en la supervivencia, se seleccionó un grupo control entre los pacientes cubanos con COVID-19, que recibieron el resto de fármacos incluidos en el protocolo nacional, pero no agentes inmunomoduladores, según la base nacional de junio 2020. Para los pacientes graves y críticos, se seleccionaron todos los pacientes tratados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), sin terapias biológicas (n = 51). Para la enfermedad moderada, se seleccionaron pacientes con evidencia de enfermedad respiratoria baja y al menos una de las condiciones consideradas de mal pronóstico para COVID-19 (n = 78). Se estimó la razón de probabilidades (OR) de muerte para los controles en comparación con los pacientes tratados con itolizumab. Además, se estimó el riesgo de ingreso en UCI para los pacientes moderados con 2 comorbilidades.

Los eventos adversos se clasificaron de acuerdo con los Criterios Comunes de Toxicidad, versión 5. El hemograma completo se realizó al inicio del estudio y luego a diario, hasta 168 h después de la administración de itolizumab. Se evaluaron otros parámetros bioquímicos como proteína C reactiva, triglicéridos, fibrinógeno, ferritina, AST y el dímero D. En 30 pacientes, la IL-6 se cuantificó en suero antes y 48 h después de la administración del itolizumab. La concentración de IL-6 se midió usando un kit de ELISA Quantikine (R&D Systems, Minneapolis, EUA).

El tratamiento consistió en una infusión intravenosa de 200 mg de itolizumab diluidos en 200 ml de cloruro de sodio. Los pacientes pudieron recibir una segunda dosis del anticuerpo, si aún presentaban signos de dificultad respiratoria. La duración de la infusión fue de al menos 2 h. El producto de investigación se almacenó de 2 ºC a 8 ºC.

Se analizaron las características demográficas y clínicas según los grupos de gravedad de la enfermedad. El poder discriminativo de varios biomarcadores con respecto a la gravedad de la enfermedad y la mortalidad se evaluó mediante análisis de curvas operativas del receptor (ROC). Se estimó la razón de probabilidad de mortalidad para varias variables independientes que incluyeron los datos demográficos, comorbilidades y los parámetros de laboratorio. Los análisis se realizaron con el software SPSS versión 25 y R.

 

RESULTADOS

Sesenta y ocho (68) pacientes confirmados con SARS-CoV-2 (30 hombres y 38 mujeres) con enfermedad moderada, grave o crítica, se incluyeron en el ensayo de acceso expandido con itolizumab, en 10 hospitales cubanos entre el 4 de abril y el 13 de mayo de 2020.

Los pacientes severos y críticos recibieron tratamiento con itolizumab en la unidad de cuidados intensivos (UCI). De los 45 pacientes graves o críticos, 25 tenían ventilación mecánica en el momento del tratamiento. Los individuos moderados de alto riesgo se trataron en la sala general del hospital.

La Tabla 1 muestra los datos demográficos y las comorbilidades de la población seleccionada. En general, la mediana de edad fue de 68 años (29-100) y el 94 % de los sujetos tenían al menos una comorbilidad (Tabla 1). Las condiciones concomitantes asociadas más frecuentes fueron la hipertensión (66,2 %), enfermedad cardiovascular (33,8 %) y diabetes mellitus (32,4%). La mayoría de los pacientes moderados de alto riesgo (82,6 %) ingresaron al estudio después de un evento de transmisión local en un hogar de ancianos. Esta población de la tercera edad se caracterizó por una alta prevalencia de demencia y déficit nutricional. La mayoría de los pacientes recibió tratamiento con lopinavir/ritonavir, cloroquina e IFNα2b antes de ingresar al ensayo. Solo el 66 % de los pacientes de la UCI recibió anticoagulantes y el 55 % de los pacientes críticos se mantuvo con IFNα2b, a pesar del empeoramiento de la enfermedad.

Tabla 1. Características demográficas y enfermedades concomitantes según grupos de severidad

Características

Críticos

Severos

Moderados

Total

No

%

No

%

No.

%

No

%

29

100

16

100

25

100

70

100

Sexo

Femenino

11

37,9

12

75,0

16

64,0

39

55,7

Masculino

18

62,1

4

25,0

9

36,0

31

44,3

Color de la piel

Blanco

19

65,5

9

56,3

15

60,0

43

61,4

Mestizo

9

31,0

4

25,0

3

12,0

16

22,9

Negra

1

3,4

3

18,8

4

16,0

8

11,4

ND

3

12,0

3

4,3

Edad

Media ± DE

67,4 ± 14.0

66,9 ± 22,5

71,2 ± 17,7

68,7 ± 17,4

Mediana ± RI

66,0 ± 26,0

81,5 ± 39,0

75,0 ± 23,0

68,0 ± 30,0

min; max

(44; 92)

(29; 90)

(28; 100)

(28; 100)

Pacientes con 1 comorbilidad

29

100,0

16

100,0

21

84,0

66

94,3

Hipertensión

20

69,0

10

62,5

16

64,0

46

65,7

Demencia

5

17,2

8

50,0

11

44,0

24

34,3

Enfermedad cardiovascular

11

37,9

4

25,0

8

32,0

23

32,9

Diabetes mellitus

12

41,4

4

25,0

6

24,0

22

31,4

Asma bronquial

8

27,6

4

25,0

2

8,0

14

20,0

Desnutrición

1

3,4

1

6,3

10

40,0

12

17,1

Insuficiencia renal

6

20,7

3

18,8

0

0,0

9

12,9

EPOC

4

13,8

--

--

5

20,0

9

12,9

Obesidad

4

13,8

2

12,5

1

4,0

7

10,0

Tabaquismo

1

3,4

3

18,8

2

8,0

6

8,6

Hipotiroidismo

3

10,3

1

6,3

--

--

4

5,7

Cáncer

4

13,8

--

--

--

--

4

5,7

 


Fig. 1.
Las radiografías de tórax en serie muestran una recuperación significativa en 2 pacientes con COVID después del tratamiento con itolizumab.


El tiempo entre los primeros síntomas y el itolizumab fue de 10 días para los pacientes críticos, de 7,5 días para los graves y de 1 día para los enfermos moderados. Todos los pacientes completaron la primera infusión de itolizumab, 41 (60,3 %) recibieron 2 dosis, mientras que 3 pacientes (4,4 %) recibieron 3 dosis del AcM. Después de 72 h, el 83,3 % de los enfermos graves y el 63,6 % de los pacientes críticos no necesitaron intensificación de la fracción de oxígeno inspirada (FiO2) para mantener la saturación de oxígeno. Además, el 83,3 % de los pacientes graves y el 55 % de los críticos mejoraron significativamente el índice PaO2/FiO2. La Figura 1 muestra las radiografías de tórax de 2 pacientes representativos que muestran una pronta recuperación radiológica después de la administración del AcM.

Solo 8 pacientes de los 43 no ventilados en el momento del ingreso al ensayo requirieron ventilación mecánica adicional. Después del itolizumab, la mediana de duración de la ventilación fue de 8 días para los casos críticos y de 1 día para los casos graves. Solo 4 de los 23 pacientes moderados de alto riesgo requirieron ingreso en la UCI después de la administración de itolizumab. Tres de estos 4 individuos se recuperaron con éxito.

En total, 24 pacientes (1 moderado, 3 graves y 20 críticos) fallecieron. La tasa de letalidad a los 14 días fue del 4,3 %, 18,7 % y 69 % para los individuos moderados, graves y críticos. El riesgo de mortalidad de los pacientes controles con el mismo grado de severidad de la enfermedad, pero que no recibieron fármacos inmunomoduladores, se comparó con la serie de pacientes tratados con itolizumab. Ambos grupos fueron homogéneos en términos demográficos y de las comorbilidades significativas, excepto por el déficit nutricional y la obesidad que fueron más frecuentes en los individuos tratados con itolizumab. En el caso de los sujetos moderadamente enfermos, se compararon los pacientes tratados y controles portadores de al menos 2 comorbilidades consideradas factores de mal pronóstico para COVID-19.

Los controles con enfermedad moderada no tratados con itolizumab tuvieron 3,2 veces más riesgo de ingresar en la UCI (OR 3,2; IC del 95 %: 0,9; 11,4) y 6,9 veces más riesgo de muerte (OR 6,9; IC del 95 %: 0,8; 50) que los pacientes tratados con itolizumab. El riesgo de morir de los pacientes graves del grupo control fue 3,85 veces mayor que el de los pacientes tratados con itolizumab (OR 3,85; IC del 95 %: 1,02; 14,3). En los pacientes críticos, el riesgo de morir fue 1,8 veces mayor en los controles que no recibieron itolizumab (OR 1,8 95 % CI 0,4; 8,3). Dado que el IFNα2b pudo haber exacerbado la tormenta de citocinas, se realizó un análisis separado para los pacientes críticos que interrumpieron este tratamiento al agravarse. Los pacientes críticos del grupo control tuvieron un riesgo de muerte 6,2 veces mayor que los individuos críticos tratados con itolizumab: (OR 6,2 IC del 95 %: 0,9; 38,5).

En 30 pacientes, se determinaron las concentraciones séricas de interleucina 6 (IL-6) al ingresar al ensayo. El nivel de IL-6 fue significativamente mayor en pacientes críticos en comparación con pacientes graves o moderados. La concentración media de IL-6 fue 478,5 pg/mL para los críticos, 31,6 pg/mL para los graves y 19,1 pg/mL para los individuos moderados con alto riesgo de agravamiento. Se trazó una curva ROC para evaluar el valor predictivo de IL-6 sobre la gravedad. En nuestro conjunto de datos, la concentración de IL-6 que se asoció con la gravedad fue de 27,4 pg/mL. Se realizó una evaluación de la concentración de IL-6 antes y 48 h después de itolizumab en 23 pacientes con muestras. Los pacientes se agruparon considerando el punto de corte predeterminado para la gravedad de la enfermedad: 13 pacientes tenían niveles por encima de 27,4 pg/mL mientras que 10 pacientes tenían niveles más bajos de IL-6. Los pacientes por encima del umbral de corte tuvieron una mediana de 116,3 pg/mL y 78,8 pg/mL, antes y después del itolizumab. En este subconjunto "altamente inflamado", la concentración de IL-6 se redujo significativamente (Wilcoxon P = 0,028) después del tratamiento con el AcM anti-CD6. En contraste, la mediana de la concentración de IL-6 para los sujetos por debajo del límite fue de 13,8 pg/mL. La mediana de IL-6 post-tratamiento en el grupo de "inflamación baja" fue de 15,9 pg/mL. Los niveles de IL-6 antes y después de itolizumab no fueron significativamente diferentes. Concluimos que los niveles de IL-6 disminuyeron después del itolizumab en pacientes con altas concentraciones, mientras que no se incrementaron en pacientes con niveles iniciales bajos. El anticuerpo fue bien tolerado.

Globalmente, 22 de 68 pacientes (31,4 %) tuvieron eventos adversos (relacionados o no), mientras que solo 10 enfermos (14,3 %) desarrollaron eventos adversos relacionados. Veintiséis (26) eventos adversos de 84 (31 %) se clasificaron como posible o probablemente relacionados con el itolizumab. Los eventos adversos relacionados más frecuentes, leves o moderados consistieron en escalofríos, hipotensión, fiebre, taquicardia e hipoxia. Tres pacientes (4,3 %) tuvieron eventos adversos graves relacionados. Los eventos graves consistieron en hiperreactividad de las vías respiratorias, fiebre, hipotensión, exantema, escalofríos, hipoxia, shock y cianosis, y se clasificaron como posiblemente relacionados con itolizumab. La hipoxia y el shock provocaron la muerte de un paciente, mientras que los eventos restantes se controlaron después de disminuir la velocidad de infusión o con antihistamínicos. Los 3 pacientes con eventos graves estaban ventilados y recibiendo lopinavir/ritonavir, cloroquina e IFNα2b.

Se evaluó el recuento de neutrófilos, linfocitos y plaquetas antes de itolizumab y luego diariamente durante una semana. En el momento de la inclusión, el recuento de neutrófilos se correlacionó con la gravedad: pacientes moderados (3,7 x 109/L), graves (5,4 x 109/L) y críticos (10,8 x 109/L). Los recuentos de neutrófilos no aumentaron significativamente en los siguientes 7 días. En el momento de la admisión al ensayo, la tasa de pacientes con linfopenia grado 1 fue del 13 % para los pacientes moderados y graves frente al 43 % de los pacientes críticos. Una semana después de itolizumab, la proporción de sujetos con linfopenia de grado 2 fue de 0,11 % y 20 % para individuos moderados, graves y críticos. El recuento de plaquetas estuvo dentro del rango normal en todos los enfermos.

Se empleó el análisis ROC para definir puntos de corte predictivos de la gravedad y la mortalidad de varios biomarcadores de laboratorio. La Tabla 2 muestra el valor predictivo de triglicéridos, AST, dímero D, IL-6, recuento absoluto de leucocitos (ALC), neutrófilos, razón entre neutrófilos y linfocitos (NLR) y razón entre plaquetas y linfocitos (PLR) para la gravedad o mortalidad por COVID-19.

Tabla 2. Valores predictivos de severidad o mortalidad en COVID-19 según las curvas ROC de triglicéridos, aspartato aminotransferasa (AST), dímero D, interleucina 6 (IL6), recuento absoluto de leucocitos (ALC), neutrófilos, proporción de neutrófilos a linfocitos (NLR) y proporción de plaquetas a linfocitos (PLR)

Severidad

Área

Sig.

95% CI

Sensibilidad

Especificidad

Valor de corte

Triglicéridos

0,756

0,003

0,617

0,896

78,6 %

65,0 %

1,24 mmol/L

AST

0,858

0,000

0,749

0,966

82,8 %

85,0 %

20,5 IU/L

Dímero-D

0,783

0,009

0.603

0.964

80,0 %

78,6 %

1,35 µg/ml

IL6

0,828

0,002

0,683

0,973

71,4 %

73,9 %

27,4 pg/mL

ALC

0,838

0,000

0,740

0,936

82,9 %

70,8 %

6,55 x109/L

Neutrófilos

0,840

0,000

0,735

0,945

94,7 %

70,8 %

4,34 x109/L

NLR

0,799

0,000

0,685

0,913

70,6 %

82,6 %

4,91

PLR

0,673

0,029

0,524

0,823

75,8 %

69,6 %

135,0

Mortalidad

Área

Sig.

95% CI

Sensibilidad

Especificidad

Valor de corte

AST

0,802

0,000

0,667

0,937

83,3 %

71,0 %

22,1 IU/L

Dímero-D

0,742

0,035

0,515

0,969

80,0 %

63,2 %

1,35 µg/mL

IL6

0,770

0,033

0,527

1,000

71,4 %

73,9 %

53,4 pg/mL

ALC

0,727

0,003

0,592

0,863

72,7 %

65,1%

7,60 x 109/L

Neutrófilos

0,765

0,001

0,636

0,895

81,0 %

65,9 %

5,57 x 109/L

NLR

0,894

0,000

0,804

0,984

82,4 %

85,0 %

8,85

PLR

0,711

0,014

0,556

0,866

81,3 %

60,0 %

146,2

Además, se estimó la razón de probabilidades de muerte para varias variables independientes, incluidas las características demográficas, las comorbilidades importantes y los parámetros de laboratorio (Tabla 3). En el análisis de regresión logística univariado, el tiempo entre los síntomas y el itolizumab, el inicio de las manifestaciones neurológicas, AST, dímero D, recuento de neutrófilos, NLR, PLR e IL-6 se asociaron significativamente con mayor probabilidad de muerte. La única comorbilidad asociada con una probabilidad de muerte significativamente mayor fue la enfermedad renal crónica. El biomarcador asociado con el mayor riesgo de muerte fue el NLR.

 

Tabla 3. Análisis univariado de riesgo morir para variables demográficas, clínicas y de laboratorio

Odds

ratio

IC 95 %

Generales

Edad (> 65)

1,520

0,539

4,289

TimeSintT1 (>7)

6,429

2,096

19,718

Manifestaciones neurológicas

6,154

1,345

28,154

Comorbilidades

HTA

0,587

0,208

1,658

DM

1,905

0,668

5,433

Cardiopatía

1,703

0,603

4,811

EPOC

0,905

0,205

3,994

Cáncer

1,909

0,252

14,488

Enfermedad renal crónica

3,333

0,837

13,277

Asma

1,500

0,452

4,981

Obesidad

1,429

0,292

6,987

Desnutrición

0,309

0,062

1,547

Otros tratamientos

IFN

1,278

0,468

3,489

EPO

0,702

0,214

2,301

Esteroides

1,905

0,668

5,433

Fraxiheparina

0,514

0,168

1,578

Cloroquina

0,333

0,052

2,150

Vitaminas

0,789

0,285

2,188

Valores iniciales de laboratorio

Triglicéridos (>1.35)

1,467

0,444

4,846

ASAT (>22.1)

11,667

2,696

50,490

ASAT (>46)

17,500

3,167

96,705

Dímero D (>1.35)

6,857

1,124

41,827

Leucocitos totales (>7.60)

5,744

1,826

18,065

Neutrófilos (>5.57)

9,563

2,648

34,532

NLR (>8.22)

30,800

6,460

146,853

PLR (>171.6)

3,771

1,085

13,108

IL-6 (>53.4)

4,504

0,412

50,000

 


DISCUSIÓN

Los síndromes de liberación de citocinas comprenden un grupo de trastornos con diversas etiologías que resultan en una inflamación exuberante, disfunción múltiple de órganos o incluso la muerte. (12)

El papel de las células T activadas en la patogenia de COVID-19 no se comprende completamente. Tras la activación, los linfocitos T secretan citocinas como IL-6, IFNγ, IL-21, IL-17 que estimulan la respuesta inmune innata y adaptativa contra el virus. (13)

El CD6 es un regulador crucial de la activación de las células T. (14) El itolizumab es un anticuerpo no depletante que reconoce CD6. (8) Los datos clínicos indican que el anticuerpo actúa directamente sobre células T y reduce múltiples citocinas y factores de transducción que involucran principalmente las vías Th1 y Th17. (8) Nuestra hipótesis de trabajo fue que el uso de un anticuerpo anti-CD6 podría reducir la concentración de varias citocinas proinflamatorias, lo que representa una ventaja en comparación con los anticuerpos bloqueadores de una sola citocina. La administración de itolizumab también puede favorecer un fenotipo de regulador en vez de efector. (15)

El itolizumab se administró a 68 pacientes con COVID-19 en combinación con otros fármacos incluidos en el protocolo cubano. Nuestra serie tuvo un pronóstico muy desfavorable: el 37 % tenía más de 80 años y todos, excepto 4 individuos, tenían enfermedades predictivas de mal pronóstico. Las comorbilidades y la edad exacerban las manifestaciones de la enfermedad, aumentando la susceptibilidad al daño endotelial y la desregulación del síndrome metabólico. (17) El itolizumab fue bien tolerado y solo se constaron eventos graves relacionados en el 4,2 % de los pacientes. No se observaron cambios importantes en el recuento de linfocitos, más allá del curso natural de la enfermedad. (18) Los eventos adversos más comunes fueron similares a los encontrados previamente en enfermedades autoinmunes. (8, 11)

La IL-6 es la principal citocina responsable del síndrome hiperinflamatorio en COVID-19. (1, 19) El AcM itolizumab redujo esta citocina en individuos con concentraciones muy altas y previno el aumento de IL-6 en pacientes moderados con alto riesgo de inflamación. Está documentado que la ablación de IL-6 puede deprimir la respuesta de las células B y retrasar la respuesta antiviral. (16) En nuestra serie, la carga viral fue negativa en todos los pacientes clínicamente recuperados, lo que sugiere que el itolizumab no inhibió la respuesta inmune adaptativa.

El anticuerpo mejoró la función pulmonar de los pacientes graves y críticos. Aunque este no fue un estudio controlado y aleatorizado, los datos preliminares sugieren que el itolizumab redujo la probabilidad de muerte en comparación con los controles que no lo recibieron. La administración de itolizumab en pacientes ancianos con 2 o más comorbilidades, también evitó el ingreso en la UCI. (17) En individuos críticos, el impacto de itolizumab fue mayor que en sujetos que interrumpieron IFNα2b al momento del empeoramiento. La administración del IFN de tipo I después del día 10 de los síntomas, podría haber activado aún más el sistema inmune innato, (20, 21) contrarrestando el efecto antinflamatorio del anticuerpo. Nuestra serie, corresponde al inicio de la epidemia en Cuba. En consecuencia, solo dos tercios de los pacientes críticos recibieron anticoagulación. En adición, muchos pacientes críticos se incluyeron después de haber estado en régimen de ventilación mecánica invasiva durante más de 72 h.

Concluimos que es mejor utilizar el itolizumab antes que los pacientes lleguen al estado crítico o al comienzo del mismo. En esta etapa de esta enfermedad, las consecuencias de la hiperinflamación, incluyendo la trombosis microvascular o macrovascular, la membrana hialina y la lesión alveolar, pueden ser irreparables. (6) La inflamación sistémica también puede haber afectado de manera irreversible a los glomérulos, el corazón o el hígado. (22)

Dado que la inmunomodulación oportuna es crucial, es necesario identificar los pacientes que tienen más riesgo de progresar a una forma grave de la enfermedad. En nuestro estudio, los biomarcadores asociados con mayor probabilidad de muerte fueron el cociente NLR, la transferasa amino-aspartato, el recuento de neutrófilos y la IL-6. NLR, un marcador inflamatorio sistémico reconocido, (23) se asoció con la mayor letalidad.

Para controlar la tormenta de citocinas asociada con COVID-19, se han evaluado otros fármacos antinflamatorios. En un gran metaanálisis de 7 ensayos aleatorizados en pacientes críticos, la mortalidad a los 28 días fue menor entre los pacientes que recibieron corticoesteroides en comparación con los tratados con la atención de soporte o placebo. (24) El riesgo absoluto de muerte fue del 32 % con corticoesteroides vs. 40 % con placebo o terapia de soporte. La dexametasona redujo la mortalidad a los 28 días en pacientes con ventilación mecánica invasiva o que recibían oxigenoterapia. (25) Sin embargo, la mortalidad no disminuyó en pacientes sin oxígeno suplementario. (26) El efecto mayor se observó en pacientes ventilados. A diferencia de la dexametasona, el efecto de itolizumab fue mayor en pacientes moderados y graves.

Por otro lado, el AcM tocilizumab, que reconoce el receptor de IL6, no logró reducir la mortalidad de los pacientes graves con COVID-19 en el ensayo Fase III de registro. Los resultados aún no se han publicado. (27)

En resumen, el anticuerpo itolizumab fue bien tolerado, redujo significativamente los niveles de IL-6 o impidió la secreción excesiva de citocinas proinflamatorias. La mayoría de los pacientes mostraron mejoría de la función ventilatoria y egresaron rápidamente de las unidades de cuidados intensivos. Recientemente concluyó un ensayo aleatorizado de 30 pacientes con COVID-19 moderado y grave en la India (15). Según los datos iniciales, todos los pacientes asignados al grupo de itolizumab se recuperaron, mientas que solo se recuperó el 70 % de los pacientes controles. (28)

 

Conclusiones

La administración oportuna del itolizumab guiada por biomarcadores, puede interrumpir la cascada hiperinflamatoria y prevenir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el síndrome de liberación de citocinas.

Agradecimientos

Expresamos nuestra gratitud al resto de los médicos, enfermeras y personal de la salud en general que trataron a los pacientes con COVID-19 y participaron en este estudio de acceso expandido.

 

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12. Sumathy T, et al. Efficacy and safety of itolizumab, a novel anti-CD6 monoclonal antibody, in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, phase-III study. 2014; 71(3): 48492.

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Recibido: 25/05/2021
Aprobado: 10/08/2021

Conflicto de intereses. Nueve autores trabajan en el Centro de Inmunología Molecular, el centro que generó y patentó el anticuerpo monoclonal itolizumab. El resto de los autores no mantienen ninguna relación comercial o financiera que pueda constituir un potencial conflicto de intereses.

Contribución de autoría

  • Conceptualización: Tania Crombet Ramos, Mayra Ramos Suzarte, Danay Saavedra Hernández
  • Curación de datos: Patricia Lorenzo Luaces Alvárez, Carmen Valenzuela Silva, Geidy Lorenzo Monteagudo, Meylán Cepeda Portales
  • Análisis formal: Tania Crombet Ramos, Mayra Ramos Suzarte, Danay Saavedra Hernández, Armando Caballero López, Kalet León Monzón, Julio Betancourt Cervantes, Lázaro M. Filgueira Morilla, Carlos J Hidalgo Mesa, Yayquier Díaz Morales, Zaima Mazorra Herrera, Geidy Lorenzo Monteagudo, Meylán Cepeda Portales
  • Investigación: Armando Caballero López, Julio Betancourt Cervantes, Lázaro M. Filgueira Morilla, Carlos J Hidalgo Mesa, Yayquier Díaz Morales, Danays Saavedra
  • Metodología: Mayra Ramos Suzarte, Danay Saavedra Hernández, Geidy Lorenzo Monteagudo, Meylán Cepeda Portales
  • Administración del proyecto: Tania Crombet Ramos
  • Recursos: Kalet León Monzón
  • Software: Patricia Lorenzo Luaces Alvárez
  • Supervisión: Mayra Ramos Suzarte
  • Validación: Patricia Lorenzo Luaces Alvárez
  • Redacción: Tania Crombet Ramos, Mayra Ramos Suzarte, Danay Saavedra Hernández
  • Redacción - revisión y edición: Tania Crombet Ramos, Mayra Ramos Suzarte, Danay Saavedra Hernández

Financiación. Esta investigación se financió por el Centro de Inmunología Molecular y por el Ministerio de Salud Pública de Cuba.



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